Severe clinical spectrum with high mortality in pediatric patients with COVID-19 and multisystem inflammatory syndrome

OBJECTIVES: To assess the outcomes of pediatric patients with laboratory-confirmed coronavirus disease (COVID-19) with or without multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). METHODS: This cross-sectional study included 471 samples collected from 371 patients (age<18 years) suspected of having severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection. The study group comprised 66/371 (18%) laboratory-confirmed pediatric COVID-19 patients: 61 (92.5%) patients tested positive on real-time reverse transcription-polymerase chain reaction tests for SARS-CoV-2, and 5 (7.5%) patients tested positive on serological tests. MIS-C was diagnosed according to the criteria of the Center for Disease Control. RESULTS: MIS-C was diagnosed in 6/66 (9%) patients. The frequencies of diarrhea, vomiting, and/or abdominal pain (67% vs. 22%, p=0.034); pediatric SARS (67% vs. 13%, p=0.008); hypoxemia (83% vs. 23%, p=0.006); and arterial hypotension (50% vs. 3%, p=0.004) were significantly higher in patients with MIS-C than in those without MIS-C. The frequencies of C-reactive protein levels >50 mg/L (83% vs. 25%, p=0.008) and D-dimer levels >1000 ng/mL (100% vs. 40%, p=0.007) and the median D-dimer, troponin T, and ferritin levels (p<0.05) were significantly higher in patients with MIS-C. The frequencies of pediatric intensive care unit admission (100% vs. 60%, p=0.003), mechanical ventilation (83% vs. 7%, p<0.001), vasoactive agent use (83% vs. 3%, p<0.001), shock (83% vs. 5%, p<0.001), cardiac abnormalities (100% vs. 2%, p<0.001), and death (67% vs. 3%, p<0.001) were also significantly higher in patients with MIS-C. Similarly, the frequencies of oxygen therapy (100% vs. 33%, p=0.003), intravenous immunoglobulin therapy (67% vs. 2%, p<0.001), aspirin therapy (50% vs. 0%, p<0.001), and current acute renal replacement therapy (50% vs. 2%, p=0.002) were also significantly higher in patients with MIS-C. Logistic regression analysis showed that the presence of MIS-C was significantly associated with gastrointestinal manifestations [odds ratio (OR)=10.98; 95%CI (95% confidence interval)=1.20-100.86; p=0.034] and hypoxemia [OR=16.85; 95%CI=1.34-211.80; p=0.029]. Further univariate analysis showed a positive association between MIS-C and death [OR=58.00; 95%CI=6.39-526.79; p<0.0001]. CONCLUSIONS: Pediatric patients with laboratory-confirmed COVID-19 with MIS-C had a severe clinical spectrum with a high mortality rate. Our study emphasizes the importance of investigating MIS-C in pediatric patients with COVID-19 presenting with gastrointestinal involvement and hypoxemia.

Primary hypogammaglobulinemia: The impact of early diagnosis in lung complications / Hipogamaglobulinemia primária: o impacto do diagnóstico precoce nas complicações pulmonares

Summary Objective: To describe clinical features, tomographic findings and pulmonary function in pediatric patients with primary hypogammaglobulinemia (PH). Method: A retrospective cohort study of children with PH who received intravenous immunoglobulin (IVIG) and prophylactic antibiotics between 2005 and 2010. Epidemiological and clinical features, computed tomography (CT) findings, and spirometric data were compared, assuming a 5% significance level. Results: We evaluated 30 patients with PH. After the start of IVIG replacement, there was a decline in the frequency of pneumonia (p<0.001). The 11 patients with bronchiectasis in their first CT scan were older at diagnosis (p=0.001) and had greater diagnostic delay (p=0.001) compared to patients without bronchiectasis. At the end of the study, 18 patients had bronchiectasis and 27 also had other lung disorders, alone or in combination. The Bhalla score was applied to the last CT scan of 16 patients, with a median score of 11 (range 7-21), with a positive correlation between the score and the number of pneumonias after the start of treatment (r=0.561; p=0.024). The score was also correlated with forced expiratory volume in one second (FEV1) and forced vital capacity (FVC) values in 13/16 patients, with negative correlation to FEV1 previously to bronchodilator (r=-0.778; p=0.002) and after bronchodilator (r =-0.837; p<0.001) and FVC (r=-0.773; p=0.002). Conclusion: Pulmonary complications were common in this cohort, despite the decrease in the frequency of pneumonia with treatment. Early investigation of patients with recurrent infections for primary immunodeficiencies can reduce the frequency of these complications. The monitoring of changes in spirometry may indicate the need to carry out radiological investigation.

Resumo Objetivo: descrever características clínicas, tomográficas e de função pulmonar em pacientes pediátricos com hipogamaglobulinemia primária (HP). Método: estudo de coorte retrospectivo de crianças com HP que recebiam gamaglobulina endovenosa (GEV) e antibiótico profilático entre 2005 e 2010. As características epidemiológicas, clínicas, os achados de tomografia e espirometria foram comparadas adotando níveis de significância de 5%. Resultados: foram avaliados 30 pacientes com HP. Após o início da reposição de GEV, houve redução da frequência de pneumonias (p<0,001). Os 11 pacientes que apresentavam bronquiectasias na primeira tomografia computadorizada (TC) eram mais velhos ao diagnóstico (p=0,001) e tiveram maior atraso no diagnóstico (p=0,001) quando comparados aos pacientes sem bronquiectasias. Ao final do estudo, 18 pacientes apresentavam bronquiectasias e 27/30 também apresentaram outras alterações pulmonares, isoladas ou concomitantes. O escore de Bhalla foi aplicado à última TC de 16/30 pacientes, com mediana do escore de 11 (variação 7-21), com correlação positiva entre o escore e o número de pneumonias após o início do tratamento (r=0,561; p=0,024). O escore foi ainda correlacionado com valores de volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e capacidade vital forçada (CVF) obtidos por espirometria de 13/16 pacientes, com correlação negativa com VEF1 pré- (r=-0,778; p=0,002) e pós-broncodilatador (r=-0,837; p<0,001) e CVF (r=-0,773; p=0,002). Conclusão: complicações pulmonares foram frequentes nesta coorte, apesar da diminuição na frequência de pneumonias com o tratamento. A investigação precoce de pacientes com infecções de repetição para imunodeficiências primárias pode reduzir a frequência dessas complicações. A monitorização de alterações na espirometria pode indicar a necessidade de investigação radiológica.

Thymopoiesis and regulatory T cells in healthy children and adolescents

OBJECTIVES: The purpose of this study was to investigate the association between T cell receptor excision circle levels in peripheral blood mononuclear cells and regulatory T cells that co-express CD25 and Foxp3 in healthy children and adolescents of different ages. MATERIALS AND METHODS: The quantification of signal-joint T-cell receptor excision circle levels in the genomic DNA of peripheral blood mononuclear cells was performed using real-time quantitative PCR. The analysis of CD4, CD8, CD25, and Foxp3 expression was performed using flow cytometry. RESULTS: Ninety-five healthy controls (46 females and 49 males) ranging in age from 1 to 18 years were analyzed. The mean T-cell receptor excision circle count in all individuals was 89.095¡36.790 T-cell receptor excision circles per microgram of DNA. There was an inverse correlation between T-cell receptor excision circles counts and age (r = -0.846; p<0.001) as well as between the proportion of CD4+CD25+Foxp3+ T cells and age (r = -0.467; p = 0.04). In addition, we observed a positive correlation between the amount of CD4+CD25+Foxp3+ T cells and the amount of Tcell receptor excision circles per microgram of DNA in individuals of all ages (r = -0.529; p = 0.02). CONCLUSIONS: In this study, we observed a decrease in the thymic function with age based on the fact that the level of T-cell receptor excision circles in the peripheral blood positively correlated with the proportion of regulatory T cells in healthy children and adolescents. These findings indicate that although T-cell receptor excision circles and regulatory T cells levels decrease with age, homeostasis of the immune system and relative regulatory T cells population levels are maintained in the peripheral blood.

Mecanismos de defesa contra infecçöes / Immune system and infections

Objetivo: O objetivo desta revisäo é apresentar de forma simplificada alguns aspectos da açäo do sistema imunológico frente aos microorganismos. Métodos: Foram revistos artigos de literatura, específicos da área, selecionando-se aspectos mais interessantes para o pediatra. Resultados: Descrevemos no artigo a resposta do istema imunológico frente aos diferentes antígenos, assim como as funçöes de células e citocinas nela envolvidas. Tentamos também enfatizar as características peculiares da resposta imune no recém-nascido e na criança. Conclusäo: O conhecimento dos mecanismos pelos quais o sistema imumológico atua é de vital importância para que o pediatra possa entender a defesa contra infecçöes e a imaturidade decorrente da idade.

Metabolic and hematologic changes occurring after rapid intravenous infusion of gammaglobulin in patients with antibody deficiency syndromes

We wished to investigate whether increased IgG infusion rates are associated with metabolic and hematologic changes in pediatric patients with antibody deficiency syndromes. Methods: We studied 7 patients (2-16 years old) with primary antibody deficiencies who had been on regular IgG replacement treatment, 350-600 mg/kg/dose every 3 weeks with a 3 per cent IVIG preparation, for periods ranging from 6 months to 4 years. Initially, the IgG concentration of IVIG preparations was increased to 6, 9 and 12 per cent in consecutive infusions at a constant IgG infusion rate of 4 mg/kg/min. Subsequently the infusion rates were increased to 8, 12, and 16 mg/kg/min using the IVIG 12 per cent preparation. Results: Clinically, all patients tolerated increases in IVIG concentrations white the infusion rate was 4 mg/kg/min. However, 3 patients presented side effects when the infusion rate was increased to 8 and 16 mg/kg/min. Conclusion: We conclude that metabolic and hematologic sides effects, occur with rapid infusion of IVIG even in patients who tolerate the increased infusion rate clinically. The advantages of using high infusion rates have to be re-evaluated.

Agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X em nove pacientes: revisäo de literatura / X-linked agammaglobulinemia in nine patients: review literature

A Agamaglobulinemia ligada ao X (ALX) e uma imunodeficiencia rara, caracterizada pela ausencia ou diminuicao acentuada de todos os isotipos de imunoglobulinas sericas e maior suscetibilidade a infecçöes, principalmente apos o sexto mes de vida. Os autores apresentam nove pacientes portadores de ALX, com processos infecciosos recorrentes (pneumonias 7/9, otites 7/9, sinusites 5/9, diarreias 3/9, artrites infecciosas 3/9, meningites 3/9, piodermites 3/9, encefalite viral 1/9), com inicio dos sintomas em media aos nove meses de vida. Os exames laboratoriais mostraram ausencia de resposta de anticorpos, com imunidade celular normal. Os pacientes receberam gamaglobulina com controle dos processos infecciosos. Cinco crianças receberam antibioticoterapia profilatica para controle de sinusites...

Chronic granulomatous disease of childhood: differential diagnosis and prognosis

Of a total of 111 children with primary immunodeficiency, 20 had phagocytic disorders (18 per cent) and 10 of them (8 boys and 2 girls) were diagnosed as chronic granulomatous disease (CGD). The children presented with repeated infections already during the first months of life. The main clinical findings were: abscess (n=8), otitis (n=8), pneumonia (n=8), lymphadenitis and pyodermits (n=6) and septicemia (4), NBT reduction was almost absent in all the children, except one of them. Bactericidal activity against S. aureus and phagocytosis were impaired in CGD patients. Different patterns of laboratory tests and prognosis were observed and girls had a better evolution

Disfuncoes primarias de neutrofilos: principais aspectos clinicos e laboratoriais / Primary disfunctions of neutrofils: clinical and laboratorial aspects

Este artigo apresenta uma revisao atualizada dos principais aspectos clinicos e do diagnostico laboratorial das disfuncoes primarias do sistema fagocitario humano. Sao discutidos os defeitos do metabolismo oxidativo a exemplo da doenca granulomatosa cronica, os defeitos de mobilidade e de degranulacao de neutrofilos alem da deficiencia de adesinas do complexo glicoproteico CD11/CD18. Incluem-se ao texto breves referencias sobre as falhas bioquimicas das disfuncoes fagocitarias mais conhecidas, facilitando o entendimento dos testes laboratoriais comumente empregados para a elucidacao dessas anomalias.

Phagocytic activity of human colostrum macrophages

1. We evaluated the ability of human colostrum adhering cells to phagocytize sheep red blood cells (E) incubated with rabbit anti-E IgG antibody (A) and zymosan particles incubated with fresh human serum or with the aqueous phase of colestrum. 2. The cells were found to have considerably intense phagocytuc ability, i.e., 96,8% phagocytized EA parcicles, 83.2% phagocytized zymosan particles opsonized with fresh human serum, and 73.3% phagocytized zymosan particles opsonized with the aqueous phase of colostrum. Thus, the aqueous phase of colostrum can opsonize zymosan particles, an activity attributed to the complement system. 3. Total hemolytic complement (V+CH50) and the C3 component in a pool of normal human serum were two-fold higher than in a pool of the aqueous phase of colostum. 4. These results indicate the existence of Fcgama and C3 receptors on the membrane of human colostum macrophages and suggest that these cells may be biologically active

Peripheral lymphocyte subpopulations in selective IgA deficiency

Estudaram-se as subpopulaçöes de linfócitos no sangue periférico de 12 crianças e adolescentes portadores de deficiência seletiva de IgA. Do ponto de vista clínico, estes pacientes constituíam um grupo mais ou menos homogêno, em que as manifestaçöes predominantes eram as infecçöes recorrentes e as doenças alérgicas do trato respiratório. Todos apresentavam níveis normais de subclasses de IgG no soro. O grupo controle constou de 20 crianças e adolescentes, que iam ser submetidas a cirurgias eletivas de pequeno porte. No que se refere aos linfócitos B, observou-se expressäo das três principais classes de imunoglobulinas (G, M e A) na membrana dos linfócitos de todos os pacientes estudados, embora os valores percentuais de células com IgM e IgA de superfície tenham se mostrado significativamente mais baixos que os dos controles. Com relaçäo aos linfócitos T, os valores percentuais de CD3 e CD4 (linfócitos T totais e T auxiliadores respectivamente) foram mais elevados nos pacientes que nos controles. Os valores de células CD8+ (supressoras/citotóxicas) assim como a relaçäo CD4/CC8 foram equivalentes nos dois grupos analisados. Estes dados falam a favor de que os linfócitos B destes pacientes alcançaram seu estádio final de maturaçäo, com expressäo de IgA na membrana. Pode-se concluir que o bloqueio que leva à ausência desta classe de imuneglobulina no sangue e nas secreçöes destes doentes, ocorra na fase final de secreçäo da IgA pela célula. Os achados quanto às subpopulaçöes de células T, näo podem ser implicados como causa da falta de produçäo de IgA

Selective IgA deficiency associated with Hunter syndrome

Um menino de oito anos de idade, mulato, com quadro clínico e achados laboratoriais característicos da síndrome de Hunter, foi encaminhado à Universidade de Imunopatologia por apresentar infecçöes respiratórias superiores recorrentes e asma grave. Os exames laboratoriais mostraram número normal de leucócitos periféricos, níveis séricos de IgG e IgM normais. IgA sérica e salivar indetectáveis, títulos de isohemaglutinas séricas normais e teste de Schick negativo. Os testes cutáneos de hipersensibilidade tardia foram positivos para Candidina e Tricofitina e o estudo das subpopulaçöes de linfócitos T e B através de técnicas de imunofluorescência mostrou valores dentro dos limites normais. O defeito de secreçäo de IgA é interpretado como sendo decorrente de um bloqueio no estágio final de maturaçäo das células B e, a associaçäo de deficiência seletiva de IgA com a síndrome de Hunter como sendo uma ocorrência casual

Abordagem da criança com infecçöes recorrentes das vias aéreas superiores (IVAS de repetiçäo)

As infecçöes de repetiçäo das vias aéreas superiores constituem uma das queixas mais freqüentes da clínica pediátrica. Baeando-se num estudo prospectivo de 49 crianças com infecçöes de vias aéreas superiores (IVAS) recorrentes, os autores propöem um roteiro para a abordagem clínica destes pacientes. Säo discutidos os fatores predisponentes ligados ao ambiente físico (más condiçöes do domicílio, hábito de fumar, escolinhas e creches), e também os fatores ligados a própria criança (aspectos nutricionais, alteraçöes anatômicas, alergia de vias aéreas altas, acometimento do sistema imune)

Síndrome da imunodeficiência adquirida em crianças: relato de doze casos

Säo apresentados 12 casos de crianças com a síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS), atendidos no Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara", no período de 1985/1986. As principais características clínicas encontradas foram linfoadenioopatia, dificuldade de ganho de peso, anorexia, hepatomegalia, esplenomegalia, assim como infecçöes causadas por germes oportunistas. Entre os achado laboratoriais destacam-se a inversäo T4/T8 e a hipergamaglobulinemia. Como meio da contaminaçäo foram detectados: uso rotineiro de derivados de sangue em cinco crianças, exsangüíneo-transfusäo em uma, transfusäo única de derivados de sangue em três, transmissäo vertical em dois e transmissäo näo bem esclarecida em um paciente. Neste artigo säo ainda discutidos os critérios para diagnóstico da síndrome no grupo pediátrico

Primary immunodeficiency diseases: a presentation of 6 cases

The peripheral blood leukocytes of 6 children with clinical data suggestive of primary cellular immunodeficiencies were studied in an attempt the cellular basis of these disorders. The phenotype and function of T and B cells were investigated. According to the clinical and laboratory fetures, the patients were classified as one case of severe combined immunodeficiency (SCID), two of ataxia-telangiectasia (AT), one of Wiskott-Aldrich syndrome (WAAS), one of /edi%george syndrome (DSG), and one of cellular immunodeficiency (CID). The laboratory investigations together with the clinical manifestations permitted a diagnosis of primary immunodeficiency diseases

Caso em foco: doença granulomatosa crônica da infância / Case in focus: chronic granulomatous disease in childhood

Os autores apresentam um caso de Doença Granulomatosa Crônica da Infância em um menino de 23 meses de idade com sintomatologia a partir de dois meses de idade. É salientada a freqüência da doença (terceira imunodeficiência congênita na experiência dos autores) e analisados os testes de avaliaçäo da funçäo fagocitária, bem como aspectos da fisiopatologia e da terapêutica dessa entidade

Distúrbios primários de fagócitos: apresentaçäo de 16 casos / Primary disorders of the phagocytes: report of 16 cases

Os autores apresentam os principais achados clínicos e laboratoriais de 16 crianças portadoras de distúrbios de fagócitos atendidas no Ambulatório de Imunopatologia do Instituto da Criança "Prof. Pedro de Alcantara". Os diagnósticos verificados foram Doença Granulomatosa Crônica da Infância (B), Síndrome de Chediak-Higashi (3), Neutropenia Persistente (3), Síndrome de Job (1) e Defeito de Quimiotaxia (1). Estes pacientes constituem 20% dos casos de Imunodeficiências Primárias de nossa casuística e as principais manifestaçöes clínicas foram de infecçöes piogênicas recorrentes, acometendo pele, mucosa oral e trato respiratório, com a formçäo de abcessos. Acompanham o quadro clínico, hepatoesplenomegalia e adenomegalia supurativa. O presente trabalho destaca a importância da pesquisa destes distúrbios da imunidade para que o tratamento seja instituído precocemente